تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۵
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح ـ وزارت امور اقتصادی و دارایی
سازمان برنامه و بودجه کشور ـ سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۱۲/۲۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور ـ مصوب ۱۳۹۵ ـ تصویب کرد:
۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال۱۴۰۵ به شرح زیر تعیین می شود:
الف ـ ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی به شرح جدول ذیل تعیین می گردد:
| کد ملی | ویژگی کد | شرح خدمت | جزء حرفه ای | جزء فنی |
| ۹۷۰۰۰۰ | # | ویزیت پزشکان عمومی | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۰۵ | # | ویزیت دندان پزشکان عمومی | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۱۰ | # | ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۱۵ | # | ویزیت پزشکان متخصص | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۲۰ | # | ویزیت دندان پزشکان متخصص | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۲۵ | # | ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD- MD) | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۳۰ | # | ویزیت پزشکان فوق تخصص | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۳۵ | # | ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۴۰ | # | ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۴۵ | # | ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی | ۲.۷ | ۰.۹ |
| ۹۷۰۰۹۰ | # | ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | ۲.۷ | ۰.۹ |
| ۹۷۰۰۵۰ | # | ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار | ۱.۱ | ۰.۴ |
| ۹۷۰۰۵۵ | # | ویزیت کارشناس پروانه دار | ۰.۹ | ۰.۳۵ |
| ۹۷۸۰۰۰ | +# | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۱۲ سال تمام، صرفا برای گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان | ۱ | ۰.۳ |
| ۹۷۸۰۰۵ | +# | پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | ۰.۴ | ۰ |
تبصره۱ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و چهل هزار (۱,۰۴۰,۰۰۰) ریال تعیین می گردد.
تبصره۲ـ کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد.
تبصره۳ـ کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جز (۶) بند «الف» ماده (۶۹) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ خواهد بود.
ب ـ ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
۱ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (کای پایه) و ویزیت سرپایی (به استثنای خدمات مندرج در بند (۲))، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکتری تخصصی (PhD)، معادل پانصد و پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۵۳,۵۰۰) ریال تعیین می گردد.
۲ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات توانبخشی شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی، شنوایی شناسی، بینایی سنجی، گفتار درمانی و ارتوپدی فنی و طب فیزیکی (کدهای (۹۰۰۱۳۰ الی ۹۰۰۱۳۷)، (۹۰۰۴۱۷ الی ۹۰۰۴۳۰)، (۹۰۰۴۵۵ الی ۹۰۰۶۰۵)، (۹۰۱۲۵۵ الی ۹۰۱۲۹۵)، (۹۰۱۶۲۰ الی ۹۰۱۷۰۶) و (۹۰۱۷۹۵ الی ۹۰۱۸۱۰) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) و خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک (کدهای (۸۰۰۰۰۵ الی ۸۰۶۵۸۰) و (۸۱۰۰۰۰ الی ۸۸۱۰۰۶) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکتری تخصصی (PhD)، معادل هفتصد و نود هزار (۷۹۰,۰۰۰) ریال تعیین می گردد.
۳ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می شود:
| ردیف | ضریب ریالی جزء حرفه ای | مبلغ (ریال)
سهم سازمان های بیمه گر پایه |
مبلغ (ریال)
سهم بیمار |
| ۱ | کلیه خدمات در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) و همچنین اقدامات در پرونده های با اقامت کمتر از شش ساعت (بر اساس خدمات ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی | ۱,۷۹۴,۶۵۰ | ۵۵,۳۵۰ |
| ۲ | کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی | ۱,۶۸۴,۰۰۰ | ۱۶۶,۰۰۰ |
تبصره۱ـ سهم سازمان های بیمه گر پایه و سهم بیمار برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی متناسب با درصدهای تعیین شده در بند (۲) این تصویب نامه تعیین می گردد.
تبصره۲ـ پرداخت به اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی براساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت جغرافیایی، موضوع تصویب نامه شماره ۵۶۷۲۸/ت ۵۹۰۷۳هـ مورخ ۱۴۰۰/۰۶/۰۲ و اصلاحات بعدی آن تعیین می گردد.
۱ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی تمام وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و یکصد و پنجاه هزار (۱,۱۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
تبصره۱ـ سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم مذکور می باشد.
تبصره۲ـ در مراکز دولتی، ضریب ریالی جزء حرفه ای دندانپزشکان غیرتمام وقت پنجاه درصد (۵۰%) رقم فوق می باشد.
۲ـ ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و ویزیت سرپایی (به استثنای خدمات مندرج در بند (۶)) معادل یک میلیون و یکصد و چهل هزار (۱,۱۴۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
۳ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک (کدهای (۸۰۰۰۰۵ الی ۸۰۶۵۸۰) و (۸۱۰۰۰۰ الی ۸۸۱۰۰۶) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و ششصد و سی هزار (۱,۶۳۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
۴ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و دویست و چهل هزار (۱,۲۴۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
۵ ـ ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (۱,۷۰۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
پ ـ هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال ۱۴۰۵، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)
| ردیف | نوع تخت | درجه اعتباربخشی بیمارستان | |||
| یک | دو | سه | چهار | ||
| ۱ | اتاق یک تختی | ۳۴,۴۰۰,۰۰۰ | ۲۷,۵۲۰,۰۰۰ | ۲۰,۶۶۰,۰۰۰ | ۱۳,۷۶۰,۰۰۰ |
| ۲ | اتاق دو تختی | ۲۵,۸۰۰,۰۰۰ | ۲۰,۶۴۰,۰۰۰ | ۱۵,۴۸۰,۰۰۰ | ۱۰,۳۲۰,۰۰۰ |
| ۳ | اتاق سه تختی و بیشتر | ۱۷,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۳,۷۶۰,۰۰۰ | ۱۰,۳۲۰,۰۰۰ | ۶,۸۸۰,۰۰۰ |
| ۴ | هزینه همراه | ۳,۸۷۰,۰۰۰ | ۳,۱۰۰,۰۰۰ | ۲,۳۲۰,۰۰۰ | ۱,۵۵۰,۰۰۰ |
| ۵ | بخش نوزادان سالم | ۸,۶۲۰,۰۰۰ | ۶,۸۸۰,۰۰۰ | ۵,۱۶۰,۰۰۰ | ۳,۴۶۰,۰۰۰ |
| ۶ | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | ۱۷,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۳,۷۶۰,۰۰۰ | ۱۰,۳۲۰,۰۰۰ | ۶,۸۸۰,۰۰۰ |
| ۷ | بخش بیماران روانی (حاد و مزمن) | ۲۵,۸۰۰,۰۰۰ | ۲۰,۶۴۰,۰۰۰ | ۱۵,۴۸۰,۰۰۰ | ۱۰,۳۲۰,۰۰۰ |
| ۸ | بخش بیماران سوختگی | ۶۰,۷۲۰,۰۰۰ | ۴۸,۵۷۰,۰۰۰ | ۳۶,۴۳۰,۰۰۰ | ۲۴,۲۹۰,۰۰۰ |
| ۹ | بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) | ۳۹,۹۰۰,۰۰۰ | ۳۱,۹۴۰,۰۰۰ | ۲۳,۹۴۰,۰۰۰ | ۱۵,۹۶۰,۰۰۰ |
| ۱۰ | بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) | ۳۹,۹۰۰,۰۰۰ | ۳۱,۹۴۰,۰۰۰ | ۲۳,۹۴۰,۰۰۰ | ۱۵,۹۶۰,۰۰۰ |
| ۱۱ | بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی | ۳۱,۳۰۰,۰۰۰ | ۲۵,۰۴۰,۰۰۰ | ۱۸,۷۸۰,۰۰۰ | ۱۲,۵۲۰,۰۰۰ |
| ۱۲ | بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه | ۷۹,۸۳۰,۰۰۰ | ۶۳,۸۶۰,۰۰۰ | ۴۷,۹۰۰,۰۰۰ | ۳۱,۹۴۰,۰۰۰ |
| ۱۳ | بخش مراقبت های ویژه سوختگی | ۸۷,۷۷۰,۰۰۰ | ۷۰,۲۳۰,۰۰۰ | ۵۲,۶۷۰,۰۰۰ | ۳۵,۱۱۰,۰۰۰ |
| ۱۴ | بخش کودکان | ۲۵,۸۰۰,۰۰۰ | ۲۰,۶۴۰,۰۰۰ | ۱۵,۴۸۰,۰۰۰ | ۱۰,۳۲۰,۰۰۰ |
تبصره۱ـ هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول) معادل دوازده درصد (۱۲%) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (۴.۲%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (۸.۴ %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.
تبصره۲ـ پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (۱) و (۲) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور) خواهد بود.
تبصره۳ـ به هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی مبلغ هفت میلیون (۷,۰۰۰,۰۰۰) ریال به عنوان مابه التفاوت آزادسازی ارز نهاده های دامی و کشاورزی اضافه می گردد. سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران براساس بند (۲) این تصویب نامه محاسبه می گردد و مابه التفاوت آن توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می گردد.
تبصره۴ـ به دانشگاه های علوم پزشکی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا بیست درصد (۲۰%) مجموع تخت های بیمارستان های درجه یک تابعه آن دانشگاه را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند.
ت ـ در راستای اجرای بند «ت» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می تواند تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به شیوه پرداخت موردی (گلوبال)، تعیین و ابلاغ نماید و برای خدمات گلوبال موجود، تعرفه جدید براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه محاسبه و ابلاغ نماید.
ث ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار):
۱ـ سرانه پزشک خانواده در سال ۱۴۰۵ در برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳) در ۶۴ شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای مناطق شهری (برای تیم پزشکی خانواده شامل یک پزشک و دو مراقب سلامت به همراه هزینه های جاری و سربار) معادل یک میلیون (۱,۰۰۰,۰۰۰) ریال و برای مناطق روستایی براساس جمعیت تحت پوشش (با اعمال استحقاق سنجی بیمه ای) معادل پانصد و هشتاد هزار (۵۸۰,۰۰۰) ریال تعیین می گردد. مابه التفاوت بار مالی از سرانه بسته مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه از محل منابع عمومی تأمین می گردد.
۲ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۴۰۵ برای پزشکان معادل هفتصد هزار (۷۰۰,۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه ۰۲) تعیین می شود.
تبصره ـ در صورت اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳) در دو استان فارس و مازندران، سرانه پرداختی در مناطق شهری و روستایی این دو استان نیز معادل سرانه در نظر گرفته شده در این برنامه خواهد بود.
۳ـ سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در سایر مناطق غیرمشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳) براساس تفاهم نامه سالانه پزشکی خانواده روستایی فی مابین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می شود.
۴ـ به استناد بند «پ» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران، هزینه های برقراری نظام ارجاع در مناطقی که مشمول نظام ارجاع می باشند، به شرح ذیل تعیین می شود:
الف ـ هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، برای پزشکان متخصص/ فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صد درصد یک ویزیت پایه متخصص/فوق تخصص دولتی؛ کدهای (۹۷۹۰۰۰ الی ۹۷۹۰۳۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود.
ب ـ هزینه های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به ازای هر بار بستری؛ کد (۹۷۹۰۶۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود.
پ ـ هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، در بخش اورژانس بیمارستانی معادل معادل پنجاه (۵۰%) درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی بخش دولتی؛ کد (۹۷۹۰۷۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود.
ت ـ هزینه های اجرایی بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای کلینیک های ویژه تخصصی معادل پنجاه (۵۰%) درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به کلینیک تخصصی؛ کد (۹۷۹۰۸۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود.
ث ـ بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان های بیمه گر پایه تامین می شود.
ج ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال ۱۴۰۵:
۱ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره۱ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.
تبصره۲ـ براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر ـ مصوب ۱۳۹۶ ـ ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.
تبصره۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۱۶) میلی گرم، متادون (۲۴) سی سی و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد.
تبصره۴ـ تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
۲ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.
تبصره ـ خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۵ به شرح زیر تعیین می شود:
۲ـ۱ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی برای شهرهای غیرمشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع:
الف ـ در راستای اجرای بند «ج» ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، خودپرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر تعیین می گردد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش بیمه پایه که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می گردد.
ب ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان کلیه دهک های درآمدی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده درصد (۱۰%) تعیین می گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه برای بیمه شدگان مذکور معادل نود درصد (۹۰%) می باشد. به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود در راستای اجرای بند «ج» ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ برای دهک های درآمدی یک تا پنج، و در سقف منابع مالی مصوب خود، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه را تا نود و هشت درصد (۹۸%) افزایش دهند. خودپرداخت (فرانشیز) در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای این گروه ها دو درصد (۲%) می باشد.
پ ـ به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان بالای ۶۵ سال و بازنشستگان بدون شرط سنی، معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه در سقف منابع مالی مصوب خود، تا صد درصد افزایش دهند. خودپرداخت (فرانشیز) در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای این گروه ها صفر درصد (۰%) می باشد.
ت ـ خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری های مذکور در مراکز دولتی دانشگاهی، رایگان خواهد بود و صد درصد (۱۰۰%) هزینه مربوطه براساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد.
ث ـ خودپرداخت (فرانشیز) هزینه کلیه خدمات بستری و بستری اورژانس (دارای پرونده)، و همچنین بستری های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت (به استثنای دارو) بیماران مبتلا به سرطان (نشان دار در قالب سامانه های الکترونیکی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبت های پیگیری را معادل ۱۰۰ درصد تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) در صورت تامین بار مالی مورد نیاز از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی (صندوق بیماران خاص و صعب العلاج) توسط سازمان های بیمه گر پایه تأمین می شود.
ج ـ به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره ۱۱۱۱۱۶/ت۶۴۳۶۰هـ مورخ ۱۴۰۴/۰۷/۱۳، سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، معادل بیست و پنج درصد (۲۵%)، دهک های چهار الی شش معادل سی درصد (۳۰%) و دهک های هفت الی ده معادل چهل درصد (۴۰%) تعیین می شود.
تبصره۱ـ خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فرویت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه معادل بیست درصد (۲۰%)، دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد (۲۵%) و دهک های هفت الی ده معادل سی درصد (۳۰%) می باشد.
تبصره۲ـ سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تأیید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می گردد.
چ ـ در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، فرانشیز کلیه خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) را پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.
ح ـ به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود براساس منابع مالی مصوب، کودکان، بستری های طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه، بیماران خاص و صعب العلاج و برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.
۲ـ۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی برای شهرهای مشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع:
۲ـ۲ـ ۱ـ خودپرداخت (فرانشیز) در ۶۴ شبکه بهداشتی درمانی منتخب در شهرستان های مجری دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳):
الف ـ خودپرداخت (فرانشیز) بیمار در مراجعه به پزشک خانواده در ۶۴ شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بابت ویزیت تا چهار مراجعه اول در طول سال رایگان و از مراجعه پنجم به بعد تا پنجاه درصد (۵۰%) تعرفه دولتی (حداقل ۳۰ درصد) حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور خواهد بود. معادل خودپرداخت بیمار از سرانه پرداختی سازمان های بیمه گر پایه کسر خواهد شد.
تبصره ـ ویزیت های پزشک خانواده برای بیماران مزمن با رعایت استانداردها و راهنماهای بالینی ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس فهرست مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور در طول سال رایگان خواهد بود.
ب ـ خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع در بستر شبکه ارائه خدمت، صفر تعیین می گردد. بیمه های پایه تعهدی پس از شش ماه از استقرار کامل برنامه در هر شهرستان بابت پرداخت خارج از شبکه ارائه خدمت برای بستری ندارند. سهم فرانشیز در مهلت شش ماهه در مراجعات خارج از نظام ارجاع تا بیست درصد (۲۰%) (حداقل ده درصد) حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. منظور از شبکه ارائه خدمت مراکز دولتی، مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی و سایر مراکز غیردولتی طرف قرارداد در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع می باشد.
پ ـ مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی سرپایی شامل ویزیت، پاراکلینیک، دارو و سایر خدمات سرپایی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی و همچنین مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مکلفند ظرفیت سرپایی موجود خود را جهت پاسخگویی به بیماران ارجاعی سرپایی به طور کامل فعال نمایند. در صورت نیاز به همکاری و خرید خدمت از سایر بخش های غیردولتی (عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) خودپرداخت بیمار برای مراجعات مذکور در قالب نظام ارجاع معادل پانزده درصد (۱۵%) تعرفه بخش دولتی می باشد و مابه التفاوت بر عهده سازمان های بیمه گر پایه خواهد بود. مابه التفاوت بار مالی بیش از تعرفه دولتی برای خرید خدمت از بخش غیردولتی از محل منابع عمومی تأمین و در اختیار سازمان های بیمه گر پایه قرار می گیرد.
ت ـ سهم سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات سرپایی در مراجعات خارج از نظام ارجاع به مدت ۶ ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه بخش دولتی تعیین می گردد. پس از گذشت شش ماه سهم سازمان های بیمه گر پایه برای بیماران نشاندار مزمن، مادران باردار و نوزادان، شیرخواران و کودکان زیر ۷ سال تا پنجاه درصد (۵۰%) تعرفه بخش دولتی و برای سایر بیماران تا صفر درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.
تبصره ـ خودپرداخت ( فرانشیز) بیماران خاص، نادر و صعب العلاج برای دریافت خدمات سرپایی مرتبط با بیماری خود در بستر شبکه ارائه خدمت صفر می باشد.
ث ـ خدمات اورژانس از فرایند ارجاع مستثنی می باشد و خودپرداخت در بستر شبکه برای خدمات بستری اورژانس در سطح بندی (تریاژ) سطوح (۱ الی ۳) رایگان تعیین می گردد و سهم سازمان های بیمه گر پایه برای تریاژ سطوح (۴ و ۵) تا ۶ ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه بخش دولتی تعیین می گردد. برای سطوح (۴ و ۵) تریاژ پس از گذشت شش ماه خودپرداخت تا صد درصد (۱۰۰%) تعرفه حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.
ج ـ در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، خودپرداخت بیمه شدگان تحت پوشش بیمه های تکمیلی که همه یا بخشی از منابع مالی آن ها از طریق دولت تأمین می شود؛ براساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.
چ ـ خودپرداخت بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در صورت مراجعه به مراکز ملکی سازمان به مدت شش ماه پس از آغاز برنامه مطابق با شرایط فعلی (رایگان) خواهد بود. پس از گذشت شش ماه، میزان خودپرداخت به پیشنهاد سازمان تامین اجتماعی به تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیئت وزیران خواهد رسید.
ح ـ در صورت مراجعه بیمه شدگان بیمه سلامت به مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و در قالب نظام ارجاع، فرانشیز خدمات بستری صفر و برای خدمات سرپایی سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیمار معادل پانزده درصد (۱۵%) تعرفه بخش دولتی می باشد. مابه التفاوت تا تعرفه عمومی غیردولتی با تامین مالی از طریق دولت بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
خ ـ ویزیت و مشاوره از راه دور صرفاً در بستر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، مطابق «آیین نامه ویزیت و مشاوره از راه دور حرف پروانه دار نظام پزشکی» ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت.
د ـ بسته خدمات سلامت دهان و دندان، تغذیه و سلامت روان در قالب برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری و روستایی به طور یکسان به جمعیت مشمول ارائه می گردد. بار مالی این بند از محل منابع عمومی تأمین و به سازمان های مرتبط ابلاغ می گردد.
۲ـ۲ـ۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری (نسخه ۰۲) و روستایی در سایر شهرستان ها:
الف ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه ۰۲) در قالب نظام ارجاع صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (۱۵%) تعیین می شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری و تا سی درصد (۳۰%) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) برای موارد بستری بر عهده ی سازمان های بیمه گر پایه است.
ب ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه ۰۲) و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر (در شهرستان هایی که مشمول نسخه (۰۳) نمی باشند)، برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل پانزده درصد (۱۵%) تعیین می گردد.
پ ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، معادل ده درصد (۱۰%) تعرفه همان بخش تعیین می گردد و نود درصد (۹۰%) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می شود.
ت ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت، برای معاینه (ویزیت) به میزان صد درصد (۱۰۰%) تعیین می گردد.
ث ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت) سرپایی، دارو و سایر خدمات سرپایی به میزان صد درصد (۱۰۰%) می باشد.
ج ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) معاینه (ویزیت) دندانپزشک جهت بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، صفر تعیین می گردد.
چ ـ خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در گروه های هدف (کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده) صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (۳۰%) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه می باشد.
تبصره ـ به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می شوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید.
۳ـ با عنایت به راهبردی و حیاتی بودن خدمات پیوند اعضاء (کلیه، کبد، مغز استخوان، روده، پانکراس، قلب و ریه) و به منظور تشویق پزشکان جهت افزایش کمی و کیفی اعمال پیوند مذکور، ضرایب ریالی جزء حرفه ای خدمات پیوند برای پزشکان غیرتمام وقت معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالی مورد نیاز از محل منابع صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج تامین می گردد.
۴ـ تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (۶۰%) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می شود.
۵ ـ در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، سازمان های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند.
۶ ـ دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد.
۷ـ کلیه خدمات تحت پوشش (بسته خدمتی) و تغییرات در خود پرداخت بیماران در قالب و از محل صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج پس از تأیید دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور و سازمان برنامه و بودجه کشور توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد.
۸ ـ به منظور تعادل منابع و مصارف و مدیریت بهینه هزینه سازمان های بیمه گر پایه، شورای عالی بیمه سلامت مکلف است حداکثر تا پایان فروردین ماه ۱۴۰۵ نسبت به بررسی و تهیه بسته عملیاتی اجرای راهبردهای زیر اقدام نماید:
| ردیف | عنوان راهبرد |
| ۱ | بررسی پوشش بیمه ای نسخ زیر مبلغ یک میلیون ریال ( به صورت فرانشیز ابتدائی) |
| ۲ | بررسی پوشش بیمه ای داروهای OTC برای کلیه گروه های سنی |
| ۳ | بررسی پوشش بیمه ای ویزیت سرپایی و کلیه خدمات پاراکلینیک در مراجعه خارج از نظام ارجاع برای ۶۴ شهرستان مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع |
| ۴ | بررسی پوشش بیمه ای داروهای آنتی بیوتیک خوراکی و تزریقی در بخش سرپایی |
| ۵ | بررسی پرداخت خسارت متفرقه بستری و سرپایی در مراجعات به بخش دولتی و غیردولتی غیرطرف قرارداد |
| ۶ | بررسی یارانه های کم اثر در دارو و لوازم مصرفی پزشکی ارزان قیمت |
| ۷ | بررسی شفافیت و کشف قیمت کالاهای سلامت محور در قالب مدیریت تجمعی خرید |
| ۸ | بررسی ایجاد زیرساخت برای خرید مبتنی بر مسیرهای بالینی (برای ۱۵ راهنمای بالینی) در قالب نسخ الکترونیکی |
| ۹ | بررسی پوشش بیمه ای خدمات تجویزی توسط پزشکان غیرطرف قرارداد (به استثنای دارو) |
| ۱۰ | بررسی اندیکاسیون های داروی پمبرلیزومب برای بیماران جدید و اعمال کنترل های بیمه ای مرتبط |
| ۱۱ | بررسی پوشش بیمه ای انواع سرم و آهن تزریقی در بخش سرپایی |
| ۱۲ | بررسی سقف گذاری پوشش خدمات پاراکلینیک به استثنای بیماران نشان دار و نظام ارجاع (یک مراجعه بر حسب نوع سرفصل خدمت) |
| ۱۳ | بررسی اجرای طرح تشویقی کاهش هزینه نسخ دارو و پاراکلینیک (پرداخت مشوق به پزشکان در ازای تجویز منطقی و مدیریت هزینه) |
| ۱۴ | بررسی پوشش بیمه ای خدمات آزمایش اندازه گیری ویتامین D و سنجش تراکم استخوان |
| ۱۵ | بررسی اصلاح فرایند تصمیم گیری تعیین بسته خدمت و خودپرداخت در صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج |
۹ـ این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۵ لازم الاجرا است.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف
