مصوبه خروج برخی سرم‌های تزریقی و داروها از پوشش بیمه

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح وزارت امور اقتصادی و دارایی
سازمان برنامه و بودجه کشور – سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۵/۷/۱۲ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ تصویب کرد:

۱- به منظور حفاظت مالی از بیماران برای نسخ با هزینه دارویی تا دو میلیون ریال تعرفه مدیریت خدمات دارویی معادل (۵۰) شناسه (کد) (۹۰۵۰۱۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت موضوع تصویب نامه شماره ۲۰۳۴۰۴ت ۶۵۴۸۴ هـ مورخ ۱۴۰۴/۱۲/۲۸ تعیین میگردد.

۲- سازمانهای بیمه گر پایه مکلفند نسبت به ارائه بازخورد عملکرد و رفتار تجویزی پزشکان در چارچوب دستورالعمل مصوب دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور اقدام نمایند.

۳- سازمانهای بیمه گر پایه باید در چارچوب دستورالعمل مصوب دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور نسبت به مدیریت تجویز دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) از طریق سازوکارهای تشویقی اقدام نمایند.

۴- سرم های تزریقی به شرح جدول زیر در قالب نسخ سرپایی از پوشش بیمه پایه و یارانه ارزی خارج میشود. بیماران خاص و صعب العلاج و کلیه بیماران بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) از این بند مستثنی میباشند و کمافی السابق سهم سازمانهای بیمه گر پایه محاسبه و پرداخت میگردد

۵- برخی از داروهای ضد درد تزریقی و کورتیکواستروئیدهای تزریقی و آنتی هیستامینهای تزریقی و آنتی بیوتیکهای سرپایی از پوشش بیمه ای و یارانه ارزی مطابق جدول زیر در قالب نسخ سرپایی حذف می گردد. بیماران خاص و صعب العلاج و بیماران بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) از این بند مستثنی میباشند و کمافی السابق سهم سازمانهای بیمه گر پایه محاسبه و پرداخت میگردد.

تبصره ۱- سازمان های بیمه گر پایه مکلفند با دیده بانی و پایش مستمر رفتار تجویزی و ارائه بازخورد پزشکان و بیمه شدگان اقدام نمایند.

تبصره ۲ سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مکلف است با اجرای سیاستهای آموزشی و فرهنگ سازی در جامعه پزشکی نسبت به اصلاح رفتار تجویزی اقدام نماید.

۶- برای کلیه نسخ سرپایی مرتبط با خدمات آزمایشگاهی تصویر برداری پزشکی و نسخ دارویی خود پرداخت (فرانشیز) ابتدایی به میزان یک میلیون (۱,۰۰۰,۰۰۰) ریال تعیین میشود. سهم سازمانهای بیمه گر پایه مازاد بر مبلغ یادشده محاسبه و پرداخت می گردد. بیمه شدگان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور و همچنین دهکهای (۱) تا (۳) از شمول این تصویب نامه مستثنی میباشند و کمافی السابق سهم سازمانهای بیمه گر پایه محاسبه و پرداخت میگردد.

۷- دوره انتظار برای کلیه افراد بیمه شده جدید یک ماه از زمان برقراری پوشش بیمه تعیین میگردد.
تبصره ۱ نوزادان تازه متولد شده که سرپرست آنها واجد پوشش بیمه ای میباشند و همچنین موارد تمدید بیمه نامه مشمول این تصویب نامه نمی باشند.

تبصره ۱ – دوره انتظار برای بیمه شدگان درجه (۳) (عائله (اختیاری) بر اساس ضوابط داخلی هر سازمان بیمه گر قابل اجرا میباشد.

تبصره ۲ – برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی مطابق قوانین مرتبط با آن سازمان اقدام خواهد شد.

۸- سقف حمایت بیمه های پایه سلامت و برنامه های حمایتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در موارد الزام به پرداخت مابه التفاوت دارو و ملزومات پزشکی از جمله در بیماران سرطانی کودکان زیر (۷) سال افراد تحت پوشش سازمانهای حمایتی و سایر موارد مشابه حداکثر تا سه برابر قیمت مورد تعهد بیمه پایه ملاک پرداخت ما به التفاوت میباشد.

محمدرضا عارف
منامه معاون اول رئیس جمهور