تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۵

تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۵

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۱۲/۲۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور ـ مصوب ۱۳۹۵ ـ تصویب کرد:

۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۵ به شرح زیر تعیین می شود:

الف ـ ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی به شرح جدول ذیل تعیین می گردد:

کد ملی	ویژگی کد	شرح خدمت	جزء حرفه ای	جزء فنی
۹۷۰۰۰۰	#	ویزیت پزشکان عمومی	۱.۳	۰.۵
۹۷۰۰۰۵	#	ویزیت دندان پزشکان عمومی	۱.۳	۰.۵
۹۷۰۰۱۰	#	ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار	۱.۳	۰.۵
۹۷۰۰۱۵	#	ویزیت پزشکان متخصص	۱.۸	۰.۷
۹۷۰۰۲۰	#	ویزیت دندان پزشکان متخصص	۱.۸	۰.۷
۹۷۰۰۲۵	#	ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD- MD)	۱.۸	۰.۷
۹۷۰۰۳۰	#	ویزیت پزشکان فوق تخصص	۲.۳	۰.۸
۹۷۰۰۳۵	#	ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ)	۲.۳	۰.۸
۹۷۰۰۴۰	#	ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی	۲.۳	۰.۸
۹۷۰۰۴۵	#	ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی	۲.۷	۰.۹
۹۷۰۰۹۰	#	ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی	۲.۷	۰.۹
۹۷۰۰۵۰	#	ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار	۱.۱	۰.۴
۹۷۰۰۵۵	#	ویزیت کارشناس پروانه دار	۰.۹	۰.۳۵
۹۷۸۰۰۰	+#	ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۱۲ سال تمام، صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان	۱	۰.۳
۹۷۸۰۰۵	+#	پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی	۰.۴	۰

تبصره۱ـ کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد.

تبصره۲ـ کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.

تبصره۳ـ کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند «الف» در صورتی می توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد.

تبصره۴ـ کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.

ب ـ ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

۱ـ ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای ویزیت سرپایی) بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هشتصد و پنجاه هزار (۱,۸۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

۲ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد معادل یک میلیون و چهل هزار (۱,۰۴۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

۳ـ ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و یکصد و پانزده هزار (۱,۱۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

تبصره ـ سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم فوق می باشد.

۴ـ ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی به جز ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد و معادل پنج میلیون و صد هزار (۵,۱۰۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

۵ ـ ضرایب ریالی جزء فنی ویزیت سرپایی معادل چهار میلیون و چهارصد و پنجاه هزار (۴,۴۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

۶ ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل سه میلیون و دویست و سی هزار (۳,۲۳۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

۷ـ ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (۱,۷۰۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود.

پ ـ سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی در سال ۱۴۰۵ به شرح جدول زیر است:

(ارقام به ریال)

ردیف	نوع تخت	درجه اعتباربخشی بیمارستان
		یک	دو	سه	چهار
۱	اتاق یک تختی	۱۵۴,۸۳۰,۰۰۰	۱۲۳,۸۷۰,۰۰۰	۹۲,۹۰۰,۰۰۰	۶۱,۹۴۰,۰۰۰
۲	اتاق دو تختی	۱۲۰,۴۲۰,۰۰۰	۹۶,۳۴۰,۰۰۰	۷۲,۲۶۰,۰۰۰	۴۸,۱۶۰,۰۰۰
۳	اتاق سه تختی و بیشتر	۸۶,۰۰۰,۰۰۰	۶۸,۸۰۰,۰۰۰	۵۱,۶۲۰,۰۰۰	۳۴,۴۰۰,۰۰۰
۴	هزینه همراه	۱۷,۲۰۰,۰۰۰	۱۳,۷۶۰,۰۰۰	۱۰,۳۲۰,۰۰۰	۶,۸۸۰,۰۰۰
۵	بخش نوزادان سالم	۶۰,۲۲۰,۰۰۰	۴۸,۱۸۰,۰۰۰	۳۶,۱۲۰,۰۰۰	۲۴,۱۰۰,۰۰۰
۶	بخش نوزادان بیمار سطح دوم	۱۲۹,۰۰۰,۰۰۰	۱۰۳,۲۰۰,۰۰۰	۷۷,۴۳۰,۰۰۰	۵۱,۶۰۰,۰۰۰
۷	بخش بیماران روانی حاد و مزمن	۱۲۹,۰۰۰,۰۰۰	۱۰۳,۲۰۰,۰۰۰	۷۷,۴۳۰,۰۰۰	۵۱,۶۰۰,۰۰۰
۸	بخش بیماران سوختگی	۲۵۸,۰۳۰,۰۰۰	۲۰۶,۴۲۰,۰۰۰	۱۵۴,۸۲۰,۰۰۰	۱۰۳,۲۰۰,۰۰۰
۹	بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU)	۱۹۷,۸۲۰,۰۰۰	۱۵۸,۲۶۰,۰۰۰	۱۱۸,۷۰۰,۰۰۰	۷۹,۱۲۰,۰۰۰
۱۰	بخش مراقبت های ویژه قلبی(CCU)	۱۹۷,۸۲۰,۰۰۰	۱۵۸,۲۶۰,۰۰۰	۱۱۸,۷۰۰,۰۰۰	۷۹,۱۲۰,۰۰۰
۱۱	بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی	۱۵۴,۸۲۰,۰۰۰	۱۲۳,۸۶۰,۰۰۰	۹۲,۸۸۰,۰۰۰	۶۱,۹۴۰,۰۰۰
۱۲	بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه	۳۰۹,۶۲۰,۰۰۰	۲۴۷,۷۰۰,۰۰۰	۱۸۵,۷۸۰,۰۰۰	۱۲۳,۸۴۰,۰۰۰
۱۳	بخش مراقبت های ویژه سوختگی	۳۴۴,۰۲۰,۰۰۰	۲۷۵,۲۲۰,۰۰۰	۲۰۶,۴۲۰,۰۰۰	۱۳۷,۶۰۰,۰۰۰
۱۴	بخش کودکان	۱۲۹,۰۰۰,۰۰۰	۱۰۳,۲۰۰,۰۰۰	۷۷,۴۳۰,۰۰۰	۵۱,۶۰۰,۰۰۰

تبصره۱ـ هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول) معادل دوازده درصد (۱۲%) تعرفه هتلینگ، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (۴.۲%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (۸.۴ %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.

تبصره۲ـ به بیمارستان های درجه یک بخش خصوصی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا ده درصد (۱۰%) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخش های مربوط اداره نمایند.

تبصره۳ـ به هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی مبلغ هفت میلیون (۷,۰۰۰,۰۰۰) ریال به عنوان مابه التفاوت آزادسازی ارز نهاده های دامی و کشاورزی اضافه می گردد.

ت ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصی:

۱ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره۱ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.

تبصره۲ـ براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر ـ مصوب ۱۳۹۶ ـ مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.

تبصره۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی دریافتی بوپرونورفین (۱۶) میلی گرم، متادون (۲۴) سی سی و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد.

۲ ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) در بخش خصوصی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.

تبصره۱ـ خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

تبصره۲ـ تعرفه های درمان اعتیاد این تصویب نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتی، از محل هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران، تحت پوشش می باشد.

ث ـ تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خصوصی به شرح جدول پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیئت دولت است، تعیین می شود.

۲ـ سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در کل کشور به شرح زیر تعیین می شود:

الف ـ معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده).

ب ـ معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده).

پ ـ به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره ۱۱۱۱۱۶/ت۶۴۳۶۰هـ مورخ ۱۴۰۴/۰۷/۱۳، سهم سازمان برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، معادل هفتاد و پنج درصد (۷۵%)، دهک های چهار الی شش معادل هفتاد درصد (۷۰%) و دهک های هفت الی ده معادل شصت درصد (۶۰%) تعرفه بخش دولتی تعیین می شود.

تبصره۱ـ خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فرویت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه معادل بیست درصد (۲۰%)، دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد (۲۵%) و دهک های هفت الی ده معادل سی درصد (۳۰%) می باشد.

تبصره۲ـ سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تایید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می گردد.

۳ـ کلیه تعرفه های درج شده در این تصویب نامه به عنوان سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی برای سال ۱۴۰۵ کل کشور می باشد. در هر استان کارگروهی متشکل از افراد زیر می توانند با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی اجتماعی، ظرف حداکثر یک ماه پس از ابلاغ این تصویب نامه، نسبت به تعیین تعرفه های تعدیل شده اقدام نمایند:

الف ـ رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان

ب ـ رئیس سازمان نظام پزشکی استان

پ ـ نماینده استاندار

ت ـ نماینده سازمان های بیمه گر پایه استان

ث ـ نماینده بیمه مرکزی به عنوان نماینده بیمه های تکمیلی استان

تبصره ـ در استان هایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد، نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت.

۴ـ دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد.

۵ ـ این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۵ برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است و کلیه قراردادهای مربوطه با مراکز و موسسات ارائه خدمت از تاریخ مذکور اصلاح می گردد.

معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف